Atul Gawande en «El efecto checklist. Cómo una simple lista de comprobación elimina errores y salva vidas» («The checklist manifesto«) nos explica cómo las listas de comprobación hacen posible la realización con éxito de tareas enormemente complejas, desde pilotar aviones, construir rascacielos o acometer operaciones de cirugía hospitalaria.
El autor nos muestra como por ejemplo su uso en las UCIs de Michigan, prácticamente sin costes, erradicó una letal infección hospitalaria.
Atul Gawande lleva tiempo intentando comprender la fuente de las mayores dificultades y errores en medicina, y ha llegado a la conclusión de que no es ni el dinero, ni el gobierno, ni la amenaza de acciones legales por negligencia, ni los líos con las aseguradoras, sino la complejidad.
Los problemas, según los profesores Brenda Zimmerman (Universidad Nueva Ypork) y Sholom Glouberman (Universidad de Toronto), se pueden dividir en:
- Simples o sencillos. Existe una receta, y al seguirla las probabilidades de que salga todo bien son muy altas. Ejemplo: preparación de una tarta.
- Complicados. Se pueden subdividir en series de problemas simples, pero no existe una recta como tal. Una vez que se sabe cómo hacerlo, se puede repetir el proceso y perfeccionarlo. Ejemplo: enviar un cohete a la luna.
- Complejos. Se parecen a criar un niño. El desenlace es incierto, ya que cada niño es único, y el éxito con uno no garantiza nada con el siguiente.
La complejidad creciente se encuentra en todas las partes, en todos los países, en todas las profesiones y en toda la actividad humana. Y la mejor forma de tratar con ella, según el autor, son las sencillas pero eficaces listas de comprobación.
Medicina
Un ejemplo dramático de todo esto con final feliz es el caso de una niña de 3 años en Austria que permaneció media hora bajo el hielo, a la que tardaron hora y media en llevarla al hospital y conectarla a un respirador, que llegó a recuperarse completamente, después de haber pasado por un cese de su actividad cerebral.
Fuente: «Resuscitation in near drowning with extracorporeal membrane oxygenation«, Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607-608.
En Estados Unidos hay más de 50 millones de intervenciones quirúrgicas al año, con 150.000 muertes posteriores a la cirugía. Al menos la mitad de las muertes y complicaciones graves podrían evitarse, ¿cómo? Mediante el uso adecuado de las listas de comprobación.
Peter Pronovost, doctor del Johns Hopkins Hospital, comenzó en 2001 a implantar una lista de comprobación con los pasos a dar para evitar infecciones al insertar una línea central en pacientes. En 10 días la tasa de infección pasó del 11% al 0%. En 15 meses más se evitaron 43 infecciones, 8 muertes, ahorrando al hospital 2 M$ en costes.
Estos espectaculares resultados causaron que se probaran listas de comprobación en otros procedimientos de la UCI, donde se repitieron.
A pesar de estos resultados a Pronovost le resultó muy difícil que le hicieran caso en otras ciudades y hospitales.
En 2004 logró que se apoyara su proyecto en el hospital Sinai-Grace de Detroit, en la conocida como iniciativa Keystone, extendiéndose al resto de las UCI del Estado de Michigan. En 18 meses se salvaron más de 1.500 vidas, ahorrándose más de 175 M$. Y todo con medidas tan sencillas como proveer a todas las UCIs de jabón de chlorhexidina, que era una de los pasos y requisitos identificados en la lista de comprobación.
Construcción
Al construir un gran edificio, ¿cómo se puede estar seguro de que todos los intervinientes disponen de los conocimientos adecuados?, y ¿cómo pueden estar seguros de que aplican correctamente esos conocimientos?
La respuesta son de nuevo las listas de comprobación, omnipresentes en el mundo de la construcción desde que los maestros de obra se extinguieron a mediados del siglo XX por no poder dominar todas las etapas del proceso de construcción.
La novedad es que en la construcción de un gran edificio, se introducen en la lista de comprobación tareas específicas de comunicación entre las diferentes partes y equipos, asegurándose de que los expertos hablen en una fecha X en relación con el proceso Y, certificando por escrito que así ha sido, y los acuerdos y vistos buenos comprometidos y alcanzados.
Aunque el uso de las listas de comprobación en la construcción no es infalible, su éxito no deja de ser asombroso. La tasa de fallos de construcción graves (colapso total o parcial de una estructura) en EE.UU. es del 0,002%, es decir 20 edificios de cada millón. En EE.UU. hay 5 millones de edificios comerciales, más de 100 millones de viviendas de poca altura y 8 millones de edificios de viviendas de muchas plantas. Todos los años se construyen 70.000 nuevos edificios comerciales y más de 1 millón de viviendas. Sólo 20 al año presentan un error de construcción grave.
Katrina
La lección que se puede extraer del desastre del huracán Katrina en 2005, en donde empresas como Wal-Mart dieron la talla mientras que el gobierno actuó tarde y mal, es que se debe encontrar un equilibrio entre libertad y disciplina, improvisación y procedimentación, capacidades especializadas individuales y colaboración en grupo.
Para que las listas de comprobación ayuden a lograr ese equilibrio han de ofrecer por un lado una serie de verificaciones para garantizar que no se pasan por alto detalles tontos pero decisivos, y por otro lado asegurarse de que la gente hable y se coordine entre sí y asuma responsabilidades a la vez que le otorgan el poder de enfrentarse como mejor sepan a las sorpresas y a lo imprevisible.
Van Halen y el checklist
El rockero David Lee Roth exigía en los contratos de la banda Van Halen con los promotores de conciertos que debía haber una cláusula que especificara que en el camerino tenía que haber un cuenco de M&Ms, sin que ninguna de las chocolatinas fuera de color marrón, so pena de que se anulase la actuación y se tuviera que indemnizar al grupo.
Roth explicó en sus memorias «Crazy from the heat» que la cláusula era una treta. Si se cumplía uno podía suponer que todo el resto iba bien, pero si encontraba una chocolatina marrón incumpliendo la oscura y escondida cláusula «lo comprobábamos todo. Podías estar seguro de que algún fallo técnico ibas a encontrar…podías estar seguro de que algún problema iba a haber». En la práctica podían ser errores que costaran vidas. En Colorado el grupo descubrió que los promotores locales no habían leído los requisitos exigidos y que el escenario se habría venido abajo al hundirse el suelo.
¡David Lee Roth tenía una lista de comprobación!
Características de una lista de comprobación
Existen dos grandes tipos de listas de comprobación:
- HACER-CONFIRMAR
- LEER-HACER
Cada tipo aplica a una clase de problema o circunstancia, según los casos.
Lo más cercano a una lista de comprobación «perfecta» son las utilizadas en la aviación civil.
Una buena lista de comprobación debe tener las siguientes características:
- Definir el momento preciso en que debe usarse.
- Breve, entre 5 y 9 apartados o instrucciones.
- Concentrar la atención en las cuestiones de vida o muerte, los pasos que son más peligrosos saltarse, pero que se pueden olvidar con frecuencia. No deben ser una guía exhaustiva.
- Redacción sencilla y precisa.
- Usar el vocabulario técnico habitual de la profesión.
- Debe caber en una sola página.
- Libre de cosas superfluas y colores innecesarios.
- Emplear tanto mayúsculas como minúsculas y un tipo de letra de palo seco, como la Helvética.
- SIEMPRE debe probarse y afinarse en el mundo real.
La lista de la OMS para cirugía
Con las lecciones aprendidas de la aviación civil, se pudo por fin elaborar una buena lista de comprobación que redujera los riesgos en las operaciones de cirugía a nivel mundial, según una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La lista tenía 19 comprobaciones en total, 7 antes de la anestesia, otras 7 antes de la incisión, y 5 más al finalizar la intervención, antes de sacar al paciente del quirófano. En todas las etapas hay comprobaciones pensadas para impedir fallos de comunicación en el equipo, para garantizar que la información ha sido completa y que se ha transmitido con claridad.
Esta lista, con la incorporación de sucesivas mejoras se está aplicando con éxito tanto en países desarrollados como subdesarrolados.
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